COMMUNE DE LA ROUQUETTE
FICHE D'INSCRIPTION
AU CENTRE D'ACCUEIL PERISCOLAIRE COMMUNAL
ANNEE SCOLAIRE ..........................
(Remplir une fiche par enfant)
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT
Nom : ................................................ Prénom : ...................................
Date de naissance : .....................................Ecole et Classe : ...............................
Sexe : Garçon Fille
IDENTITE DU RESPONSABLE LEGAL
Nom : ................................................. Prénom : ........................................
Profession : ...................................................................................................
Employeur : ................................................................................................
Téléphone Professionnel : .................................................................................
Adresse Personnelle :: ......................................................................................
...............................................................................................................
Tél Domicile : ............................................ Tél Portable : ..........................
Nom du Conjoint :........................................... Prénom : ..............................
Tél Professionnel : ...................................... Tél Portable : ..........................
En cas de besoin, j'autorise la (les) personnes suivantes à récupérer mes enfants à la garderie :
Nom et Prénom Qualité Adresse Téléphone
FREQUENTATION DE LA GARDERIE
I- Tarifs de forfaits annuels :
Si cette fréquentation est régulière et que vous souhaitez souscrire aux tarifs forfaitaires proposés dans le règlement intérieur, merci de remplir le tableau ci-dessous (mettre une croix suivant vos choix) :
MATIN (7H30-8H30)
SOIR (17h30-18h30)
LUNDI
MARDI
JEUDI
VENDREDI
Règlement souhaité en plusieurs fois (au trimestre)
II- Tarif Journalier facturé suivant la fréquentation :
Le tarif de 1€ sera facturé par créneau horaire débuté, à savoir 7h30 - 8h30 et 17h30 - 18h30.
PIECES A FOURNIR
Certificat d'Assurance ;
Copie feuille de vaccinations ;
Facultatif : Certificat médical si une pathologie particulière est à signaler.
OBLIGATIONS ET RESPONSABILITES
Tout changement d'adresse ou de fréquence de fréquentation de l'accueil périscolaire devra être signalé en mairie afin de pouvoir adapter le service.
ATTENTION : Il est rappelé que la garderie du soir ferme ses portes à 18h30 de ce fait, les familles doivent absolument reprendre les enfants en respectant les horaires.
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REGLEMENT INTERIEUR - ACCEPTATION DU DOSSIER
Je soussigné ....................................... Qualité (père, mère, tuteur légal) ..............., déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de la garderie scolaire et en accepter les termes. Je certifie la véracité des renseignements complétés ci-dessus par mes soins.
Signature du responsable légal
« Lu et Approuvé »
A titre indicatif, veuillez signaler les autres enfants composant la famille scolarisés dans nos écoles :
Prénom / Classe: ............................... Prénom / Classe: ..................................
Merci de remplir un imprimé par enfant